(İŞE GİRİŞ MUAYENE FORMU
AĞIR VE TEHLİKELİ İŞLER MUAYENE FORMU)
PERİYODİK MUAYENE FORMU
İŞYERİNİN
Sicil No: ................................................ Unvanı: ................................................
Tel ve faks: ................................................
Adresi: ................................................ ..............................................................................................................................................................İŞÇİNİN:
Adı ve soyadı: Cinsiyeti :
Eğitim durumu: Medeni durumu: Çocuk sayısı :
Ev adresi: Tel:
Mesleği:
Yaptığı iş:
Çalıştığı bölüm:
Daha önce çalıştığı yerler: İşkolu: Yaptığı iş: Giriş / Çıkış tarihi:
1. ..................................... ...................... .................................... ................../ .................
2. ..................................... ...................... .................................... ................../ .................
3. ..................................... ...................... .................................... ................../ .................
Kan grubu:
Özgeçmişi:
Konjenital / kronik hastalık:
Bağışıklama: Son aşı tarihi Tam aşılı Hiç aşılanmadı Bilinmiyor
-Tetanoz: ..................... ................ .................... ...................
-Hepatit: ..................... ................ .................... ...................
-Diğer: ..................... ................ .................... ...................
Soy geçmişi:
Anne Baba Kardeş Çocuk
....................... ..................... ................... ...................
TIBBİ ANAMNEZ
1-Son bir yıl içinde aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini geçirdiniz mi?
Hayır Evet Tarih
-Balgamlı öksürük .......... .......... .......................................
-Nefes darlığı .......... .......... .......................................
-Göğüs ağrısı .......... .......... .......................................
-Çarpıntı .......... .......... .......................................
-Sırt ağrısı .......... .......... .......................................
-İshal veya kabızlık .......... .......... .......................................
-Eklemlerde ağrı .......... .......... .......................................-
Diğer (Yazınız ) .................................................................................................
2-Son bir yıl içinde aşağıdaki hastalıklardan herhangi birine yakalandınız mı?
Hayır Evet Tarih
Kalp hastalığı .......... .......... ......................................
-Şeker hastalığı .......... .......... ......................................
-Böbrek rahatsızlığı .......... .......... ......................................
-Sarılık .......... .......... ......................................
-Mide veya duedonum ülseri .......... .......... ......................................
-İşitme kaybı .......... .......... ......................................
-Görme bozukluğu .......... .......... ......................................
-Sinir sistemi hastalığı .......... .......... ......................................
-Deri hastalığı .......... .......... ......................................
-Besin zehirlenmesi .......... .......... ......................................
-Diğer (Yazınız ) .............................................................................................................
3- Son bir yıl içinde hastanede yattınız mı?q Hayır Evet ise tanı ......................................................................................
4- Son bir yıl içinde önemli bir ameliyat geçirdiniz mi? q Hayır / Evet ise nedir ..................................................................................................
5- Son bir yıl içinde iş kazası geçirdiniz mi?q Hayır / Evet ise nedir? ................................................................................................
6- Son bir yıl içinde Meslek Hastalıkları Hastanesi'ne gittiniz mi?q Hayır / Evet ise tanı ....................................................................................................
7. Son bir yıl içinde Maluliyet aldınız mı?q Hayır / Evet ise nedir ve oranı ....................................................................................
8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? q Hayır / Evet ise nedir ...................................................
9. Sigara içiyor musunuz? q Hayır q Bırakmış ............... ay/yıl önce ............. ay/yıl içmiş ......... adet/gün içmiş q Evet ............... yıldır ............. adet/gün içiyor.
10.Alkol alıyor musunuz? q Hayır q Bırakmış ............ yıl önce .............. yıl içmiş ................... sıklıkla içmişq Evet ............ yıldır ..............adet/hafta içiyor.FİZİK MUAYENE SONUÇLARI:
a) Duyu organları
-Göz :
-Kulak-Burun-Boğaz :
-Deri :
b)Kardiyovasküler sistem muayenesi :
c)Solunum sistemi muayenesi :
d)Sindirim sistemi muayenesi :
e)Ürogenital sistem muayenesi :
f)Kas-iskelet sistemi muayenesi :
g)Nörolojik muayene :
h)Psikiyatrik muayene :
i)Diğer
-TA: .........../.......... /mmHg Nabız: .......... /dk.
-Boy: ............ Kilo: ......... BMI :.............
LABORATUVAR BULGULARI:
a)Biyolojik analizler
-Kan :
-İdrar :
b)Radyolojik analizler
c)Fizyolojik analizler
-Odiometri :
-Solunum Fonksiyon Testi :
d)Psikolojik testler
e)Diğer testler
KANAAT VE SONUÇ:
1.........................................................................işinde/ işyerinde bedenen çalışmaya elverişlidir.
2.Raporda işaret edilen arızalar tedavi edilmek koşuluyla elverişlidir.
3. Diğer ........................................................................................................................................
Tarih :
İşyeri hekiminin adı ve imzası :
|
İşyeri Hekimliği